16+

«Забайкальский рабочий», Официальный сайт ежедневной краевой общественно-политической газеты

Главная / Статьи / Территориальный фонд ОМС: знай свои права

Территориальный фонд ОМС: знай свои права

Фото Александра КАЛАШНИКОВА.

В марте этого года распоряжением губернатора Забайкальского края был назначен новый руководитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Забайкальского края. Им стал опытный забайкальский чиновник Сергей Чабан. Мы поговорили с Сергеем Николаевичем о первых итогах его работы на этом посту, о том, чем занимается фонд, как его специалисты помогают разобраться забайкальцам в сложном мире медицинского страхования и о многом другом. 

О бюджете фонда

— Сергей Николаевич, прежде всего разъясните, пожалуйста,  нашим читателям: чем занимается Территориальный фонд медицинского страхования и для чего он нужен?

— Это некоммерческая организация, которая создана в нашем регионе для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Основные задачи фонда — обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (ОМС); обеспечение гарантии бесплатного оказания услуг медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а также обеспечение государственных гарантий и соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС. Вот основные задачи, которые перед нами стоят.

— Каков бюджет фонда в 2017 году?

— Бюджет фонда на текущий год запланирован на сумму 13 млрд. 700 млн. рублей. Это выше на 800 млн. по сравнению с 2016 годом, бюджет которого составил 12 млрд. 900 млн. рублей. Программа ОМС в этом году бездефицитна: необходимые средства для лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, предусмотрены на 100%. Кроме всего прочего, предусмотрены средства на повышение заработной платы для медицинских работников, которое мы ожидаем с 1 октября. Для врачей — 180% от среднего заработка по экономике Забайкальского края, для медсестер — 90%, для младшего медперсонала — 80%. Это все подтверждено нашими расчетами, а также расчетами федерального фонда ОМС и региональным минздравом при согласовании контрольных цифр с Минздравом Российской Федерации. В этом плане  все лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС, наполнены финансовыми средствами.

— Есть ли лечебные учреждения с задолженностью?

— Да, я хотел бы обратить внимание на то, что существует определенный дисбаланс между разными лечебными учреждениями. На сегодняшний день общая кредиторская задолженность на конец месяца составляет около 170-180 млн. рублей, из них основная сумма (около 113 млн. рублей) приходится на центральные районные больницы. На счетах лечебных учреждений на начало каждого месяца остается в общей сложности более 1 млрд. рублей. Поскольку финансирование медорганизаций идет из федерального, территориального фонда через страховые компании два раза в месяц: к 20 числу каждого месяца и после 28 числа, эти средства нужны как раз для того, чтобы полностью закрыть обязательства по заработной плате. Общий фонд заработной платы составляет около 650 млн. рублей. Проблема заключается в том, что на счетах одних учреждений финансовых средств остается больше, чем нужно для выплаты заработной платы, а у некоторых практически ничего.

Об исполнителях и фондодержателях

— Сколько страховых компаний работает на территории Забайкальского края?

— В настоящее время это две компании: государственная компания «Забайкалмедстрах», которая застраховала около 92% всех жителей региона, и АО «Спасские ворота-М», у них около 80 тысяч застрахованных (это около 8%). Всего у нас медицинских организаций, работающих на территории края в системе бесплатного медицинского страхования, 71: из них 49 государственные, непосредственно подведомственные региональному минздраву, 3 госучреждения ведомственного подчинения и 19 негосударственных учреждений, из которых 8 — учреждения ОАО «РЖД», и 11 частных медицинских организаций. Эти организации берут на себя достаточно большую долю финансирования, более 850 млн. в год, т.е. примерно 6,8 % от общего финансирования всех лечебных учреждений.

— По какому принципу финансируются медицинские учреждения?

— Условно все медицинские организации можно разделить на фондодержателей и исполнителей,  в зависимости от своего участия в системе взаиморасчетов. Медицинские организации-фондодержатели — это организации, которые имеют непосредственно прикрепленное население. Классический вариант — это поликлиники, центральные районные больницы. А медицинские организации-исполнители финансируются исходя из выполненных объемов медицинской помощи по законченному случаю лечения. Это краевая клиническая больница, краевая детская клиническая больница, краевой онкологический диспансер, краевой перинатальный центр, городская клиническая больница №1, инфекционная больница и другие. У нас есть три лечебных учреждения, которые являются одновременно и фондодержателями, и исполнителями. Это краевая больница № 4 Краснокаменска, которая обслуживает весь юго-восток края (9 районов), это краевая больница № 3 города Первомайска и дорожная клиническая больница ст. Чита-2. В них есть и прикрепленное население, и одновременно они выступают исполнителями.

Так вот, медицинские организации-фондодержатели на собственную деятельность финансируются по подушевому нормативу, который рассчитывается  в соответствии с имеющейся методикой, т.е. по количеству прикрепленного населения. Есть определенная методика, по которой на каждого рассчитываются деньги, и учреждения на собственную деятельность получают эти финансовые средства. Для расчета с медицинскими организациями-исполнителями такому лечебному учреждению выделяются дополнительные финансовые средства для так называемых межучрежденческих расчетов. Эти деньги лежат изначально в лимитах уже медицинских организаций-исполнителей, могут быть потрачены только на расчеты с ними и остаться у фондодержателя они не могут. Допустим, какая-то ЦРБ направляет в другие лечебные учреждения своих пациентов, и ей  от медорганизаций-исполнителей выставляется сумма 10 млн. рублей. Мы им дополнительно выделяем эти 10 млн. рублей, чтобы они рассчитались с этими учреждениями-исполнителями. И если больница совсем никого не направила в другие стационары, то и дополнительно  деньги ей не предоставляются. Это нужно прежде всего для понимания достаточно сложных взаиморасчетов. Главное: на сегодняшний день финансирование по территориальной программе ОМС за 6 месяцев составило 50% от утвержденной стоимости на 2017 год. Мы полностью как финансовая организация выполнили свои обязательства перед лечебными учреждениями.

О правах пациента

— Какие нововведения появились в системе ОМС в последнее время?

— С 2016 года законодательство позволяет нам из штрафных санкций формировать так называемый нормированный страховой запас.  Обычные средства ОМС мы не можем тратить на капитальный ремонт, а также на закупку дорогостоящего медоборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей. Нормированный страховой запас на сегодняшний день позволяет распределять эти деньги для лечебных учреждений с целью приобретения дорогостоящего медицинского оборудования, дорогостоящего ремонта медицинского оборудования и повышения квалификации медицинских работников. Сейчас закупается медицинское оборудование для кардиоожогового центра, в котором активно ведутся завершающие работы. Мы очень надеемся, что уже в этом году этот корпус  откроется благодаря нашим совместным усилиям. Очень хотелось бы, чтобы после процедуры лицензирования уже в ближайшее время этот цент принял бы первых пациентов.

— Кроме этого, какие еще новшества Вы можете назвать?

— Вторая часть нововведений связана с введением института так называемых страховых представителей в рамках всероссийского проекта, к реализации которого Территориальный фонд ОМС Забайкальского края приступил еще в прошлом году. Страховые представители прошли обучение в Московском государственном медицинском университете им. Сеченова. По состоянию на начало 2017 года мы достигли целевых показателей обеспеченности страховыми представителями. В настоящий момент у нас 52 страховых представителя 1-го уровня, это один представитель на 21 тысячу застрахованных, тогда как в нормативе федерального фонда — один на 100 тысяч. У нас подготовлено 20 страховых представителей 2-го уровня, из расчета один на 54 тысячи застрахованных при нормативе один на 60 тысяч. А также 12 специалистов 3-го уровня, т.е. один на 89,5 тысячи застрахованных. Они начнут официально работать с 2018 года.

— Сергей Николаевич, вопрос от наших читателей: как обычному человеку, не искушенному в законодательстве, узнать, какие у него имеются права и обязанности в сфере ОМС? И куда жаловаться, если вдруг произошли нарушения, например, с него незаконно потребовали плату за медицинские услуги?

— В июне прошлого года мы запустили работу единого контакт-центра в сфере ОМС Забайкальского края. Концепция работы этого контакт-центра едина для всех субъектов Российской Федерации. Он организован на базе Территориального фонда ОМС нашего региона и объединяет квалифицированных специалистов фонда и страховых медицинских организаций, которые в режиме онлайн обеспечивают прием граждан, регистрацию, своевременное рассмотрение обращений и информирование граждан по вопросам получения медицинской помощи по программам ОМС. Единый бесплатный номер 8-800-100-5226 функционирует в режиме оператора в рабочее время, а также в режиме электронного секретаря круглосуточно. Если вы позвоните в нерабочее время, праздничные дни, ваш звонок все равно будет зафиксирован, специалист подготовит ответ, перезвонит в будний день и ответит на ваш вопрос. Телефоны «горячей линии» компании «Забайкалмедстрах»: 8-800-100-1360; «Спасские ворота-М»: 8-800-770-0799. Это касается и тех, кто выезжает за пределы Забайкальского края в служебные командировки, на отдых и т.д. Если у вас с собой полис, зарегистрированный на территории Забайкалья, вам не имеют права отказать в медицинской помощи ни в одном регионе. Вы также можете, если необходимо, позвонить в наш контакт-центр и получить исчерпывающую консультацию, где бы вы ни находились. Мы около 250 млн. рублей тратим на оплату медицинской помощи наших граждан за пределами региона, и только около 136 млн. рублей по итогам 2016 года мы получили в счет лечения граждан из других территорий в лечебных учреждениях, расположенных на территории Забайкальского края. Для нас это болезненная тема, потому что немалую часть финансовых средств мы теряем.

О платных и бесплатных услугах

— Сергей Николаевич, исходя из вышесказанного, — житейский вопрос в тему. Лечащий врач направил на обследование, назначил КТ, МРТ или сложные анализы, а в медучреждении сказали: либо записывайтесь в бесплатную очередь и ждите год, либо оплачивайте и проходите без очереди. Как быть?

— Это стопроцентное нарушение прав застрахованного. У нас достаточное количество и компьютерных томографов, и аппаратов МРТ, и внеочередность не является платной услугой, это грубейшее нарушение. Как это так: без очереди платно, а по очереди год ждать? В этих случаях я рекомендую напрямую обращаться в наш колл-центр, мы выясним, что происходит в лечебном учреждении, где предлагают пройти платное обследование, когда это все входит в программу ОМС. Я еще раз акцентирую: программа ОМС на территории края  бездефицитная. Если пациенту обследование назначено лечащим врачом, а не по личному его желанию, он эту услугу должен получить бесплатно. Да, есть какие-то определенные разумные сроки ожидания, но если пациент сталкивается с тем, что ему предлагают вместо бесплатного обследования пройти платное, он должен обратиться к страховому представителю и получить исчерпывающую информацию. Как правило, мы уточняем, перезваниваем, и человек проходит необходимые исследования в рамках обязательно медицинского страхования.

— Получается, что многие забайкальцы оплачивают услуги, не зная своих прав?

— Руководство Министерства здравоохранения РФ, федерального фонда ОМС очень четко говорит о том, что пациент должен всегда знать два телефона: лечащего врача и представителя своей страховой компании, с которым он может обсудить все вопросы. Я призываю наших пациентов в случае возникновения каких-либо вопросов, касающихся оплаты услуг, качества оказания медицинской помощи, очередности, звонить в наши колл-центры. И наши специалисты дадут полноценный ответ. Зачастую происходит так: пациент сначала заплатит за услугу, потом ее получит, а потом выясняется, что эту услугу ему спокойно могли предоставить в рамках ОМС полностью бесплатно, и там нет никакой очередности. И возникает целый ряд недоразумений, обращений в суды, а вернуть деньги потом даже через суд всегда очень трудно, особенно если пациент уже подписал договор.

— Кто работает в колл-центрах фонда ОМС?

— В колл-центрах работают подготовленные,  обученные специалисты. Кроме того, в нашем территориальном реестре врачей-экспертов качества медицинской помощи на сегодняшний день работает 164 специалиста, которые могут оказать квалифицированную экспертную помощь и оценить качество оказания медицинской помощи. Я призываю забайкальцев: если вы столкнулись с нарушениями, не нужно писать письма в органы исполнительной власти, первым лицам государства или субъекта. Обращайтесь в страховую медицинскую компанию, и там вы получите квалифицированный ответ, после которого будет гораздо проще всем остальным решить ваш вопрос. Если, например, услуга была оказана некачественно, то тогда можно решить вопрос, чтобы ее оказали качественно. Если не получили вообще какую-то услугу, а должны были, то эта помощь вам будет организована. Из 164 врачей 156 человек — это специалисты с высшей квалификационной категорией, 13 докторов медицинских наук, 33 кандидата медицинских наук, которые помогут разрешить либо существующие проблемы, либо найти пути решения и дальнейшего обследования, лечения, реабилитации пациента. Интеграция всех обращений граждан в единую электронную службу позволяет операторам контакт-центра  в ходе решения спорных ситуаций оперативно взаимодействовать между собой, а также с должностными лицами медицинских организаций, регионального минздрава и в случае необходимости — с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и других субъектов.

— Много ли поступает жалоб в Территориальный фонд ОМС?

— Общий процент обоснованных жалоб ежегодно составляет от 59 до 61 процента. Как правило, эти жалобы связаны с вопросами качества медицинской помощи, взимания денежных средств за медицинские услуги по программам ОМС и организации работы медучреждений. За первое полугодие 2017 года поступило 83 обращения по поводу нарушения прав и законных интересов граждан, обоснованными признано 49 из них, что составляет 59 процентов. Мы имеем результаты обращения теперь в разрезе каждого лечебного учреждения. И, понимая, что происходит в каждом лечебном учреждении, соответственно, передаем эту информацию в Министерство здравоохранения Забайкальского края, которое в силу своих полномочий уже вправе принимать определенные решения или санкции, если это необходимо в разрезе каждого лечебного учреждения.

О «Земском докторе» и ВМП

— Как сегодня обстоят дела с проектом «Земский доктор»?

— Забайкальский край в этой программе участвует с 2012 года. Суть её в том, что молодой врач, приезжающий в район края, получает компенсацию в размере одного миллиона рублей. В начале запуска программы половину этой суммы давал Территориальный фонд ОМС, который, в свою очередь, получал средства из федерального фонда ОМС, другую половину — субъект РФ. На сегодняшний день эти параметры несколько изменены: край дает 400 тысяч рублей, через систему ОМС проходит 600 тысяч. В нашем регионе в программе «Земский доктор» участвовали всего 309 человек. За 6 месяцев 2017 года мы уже направили 20,4 млн. рублей, поедут работать в село 34 молодых врача. При этом ежегодная потребность во врачах, которые должны работать в сельской местности в Забайкалье, составляет около 140-150 человек, но желающих обычно в пределах 50 человек. К сожалению, потребность не закрывается порой и на 30%. Наверное, это связано  с целым рядом обстоятельств. Может быть, даже миллиона недостаточно на сегодняшний день для врачей; возможно, где-то есть проблемы с жильем. Назову районы, которые активно работают в этом направлении: Улетовский (там работают 33 человека), Читинский (23), Агинский (21), Ононский (17), Кыринский (16), Алек-Заводский (12), Красночикойский (12), Газ-Заводский (13). Но, к сожалению, бывают ситуации, когда врачи, проработав какое-то время, покидают район, таких около 15 процентов. Тем не менее финансовые средства для врачей, желающих принять участие в программе «Земский доктор», у нас есть. И мы очень четко контролируем, чтобы эти врачи, во-первых, поехали в районы, а во-вторых, закрепились в них.

— Сейчас активно используется термин «высокотехнологичная медицинская помощь» (ВМП). Ее тоже можно получить по программе ОМС?

— Очень многие виды ВМП на сегодняшний день входят в программу обязательного медицинского страхования. Это установка хрусталика, тазобедренного сустава, операция на коленных суставах, установка стентов и другие операции. В этом году сумма, выделенная на ВМП, составила 475,2 млн. рублей. Это на 13,5 процента больше, чем в 2016 году (418 млн.). Программу ВМП на середину года мы выполнили на 52 процента. Мы абсолютно уверены, что все, кто будет нуждаться в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, входящей в программу ОМС в Забайкальском крае, получат её бесплатно в рамках ОМС.

О диспансеризации

— Сергей Николаевич, что у нас происходит с диспансеризацией? Насколько активно население в ней участвует? И как ваш фонд выполняет план по этой, без сомнения, нужной программе?

— В этом году мы к вопросам диспансеризации в системе ОМС подошли с несколько иной точки зрения. Вы знаете, что все взрослое население должно один раз в три года пройти диспансеризацию. Был определен план, он составил 187 487 человек. Изюминка в том, что мы получили персональные списки лиц, которые обязательно должны пройти диспансеризацию. Это люди, чей возраст делится на три. В результате того, что страховые компании вместе со страховыми представителями активно подключились к информированию этих граждан, на сегодняшний день достаточно неплохой процент диспансеризации — за полгода выполнено 45 процентов от годового плана. Это гораздо больше, чем в предшествующие годы. Страховые компании приглашают каждого человека в конкретное лечебное учреждение, как правило, в определенное время для того, чтобы он прошел  диспансеризацию. В основном это sms, реже телефонный обзвон. Там же, где нет сотовых телефонов, и в тех случаях, когда пациенты не указывают своих телефонов, мы отправляем письма с приглашением на диспансеризацию.

— Отношение забайкальцев к диспансеризации изменилось?

— Радует то, что при опросе почти 90 процентов пациентов удовлетворены организацией прохождения диспансеризации в медицинских учреждениях. А также радует другое: если в начале года из тех, кто должен был пройти диспансеризацию, но не прошел, около 20 процентов говорили, что не считают нужным ее проходить, то уже после того, как мы поработали с нашими пациентами совместно со страховыми и медицинскими организациями, этот процент снизился ровно в два раза. Но, к сожалению, 10 процентов пока что считают, что это не совсем обязательная процедура. Могу сказать абсолютно обоснованно, что выявляемость заболеваний при прохождении диспансеризации достаточно высокая, как раз на том этапе, когда еще можно предотвратить какие-то фатальные исходы. Около 25 тысяч пациентов было отправлено на повторную углубленную диспансеризацию, т.е. это лица, у которых были найдены заболевания, о которых они либо не подозревали, либо не обращали серьезного внимания на какие-то отклонения в здоровье. Часть пациентов направлена на госпитализацию для того, чтобы провести им соответствующую программу лечения и оздоровить их. Поэтому я хотел бы призвать всех тех, кто должен в этом году пройти диспансеризацию обязательно ее пройти.

— Спасибо за беседу.

Автор: Кира КРАПИВКИНА.

Если Вы заметили ошибку в тексте, выделите, пожалуйста, необходимый фрагмент и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам. Заранее благодарны!

Оцените, пожалуйста, этот материал по 5-балльной шкале:

Выберите один вариант

Всего проголосовало 0 человек

10.08.2017 - 09.09.2017

Добавить комментарий

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные и авторизованные пользователи. Комментарий появится после проверки администратором сайта.

Вверх